Intervento formativo mette la demenza nel mirino dei medici di base

15 March 2012

I risultati preliminari di uno studio, che esamina l'effetto di un intervento educativo progettato per migliorare la gestione delle cure primarie dei pazienti affetti da demenza, mostrano un miglioramento nelle valutazioni funzionali, ma poca differenza nel numero di pazienti diagnosticati.

Steve Iliffe, FRCGP, (foto) professore di cure primarie per gli anziani all'University College London nel Regno Unito, ha presentato i risultati preliminari qui, alla 27a Conferenza Internazionale di Alzheimer's Disease International (ADI) .

Dopo l'intervento educativo, il numero di revisioni delle capacità funzionali registrate sulle note dei pazienti è passata dal 39% al 56%. "In particolare, spesso la funzionalità è stata registrata dopo l'intervento, non prima. Vediamo un grande salto, un aumento di quasi il 40%. Qualcosa sta cambiando lì", ha detto il dottor Iliffe a Medscape Medical News. Ha aggiunto che questo implica che, quello che un singolo paziente può o non può fare, appare nella cartella clinica del paziente e "indica che i medici lo stanno pensando e vedendo come un problema abbastanza significativo da essere documentato".

Inoltre, il dottor Iliffe osserva che alcuni di questi cambiamenti possono apparire marginali, ma che sono significativi se inseriti nel contesto del lungo periodo di mancanza di progressi nello sviluppo di risposte alla demenza basate sulla comunità. "Nonostante il fatto che la prevalenza raddoppi ogni 20 anni circa, è chiaro da tempo che nelle cure primarie nel Regno Unito, medici di famiglia, infermieri praticanti e simili non vedono la demenza come un problema primario".

Miglioramento "cruciale"

L'esperimento di diagnosi precoce fa parte del programma di ricerca Evidence-based Interventions in Dementia (EVIDEM), che mira a cambiare la pratica nella cura della demenza in comunità, sviluppando e testando interventi dal riconoscimento precoce alla fine della vita. E' gestito da un consorzio di accademici e da professionisti del Servizio Sanitario Nazionale (NHS). L'esperimento di diagnosi precoce mira a dimostrare se un intervento su misura nella pratica possa migliorare le prestazioni. "Il miglioramento delle prestazioni è fondamentale per il futuro, e abbiamo voluto verificare se lo possiamo fare cercando di portare in ambulatorio ciò che i medici facevano nel gruppo di lavoro", ha detto il dottor Iliffe a Medscape Medical News.

Hanno partecipato 23 professionisti provenienti dal Sud Est dell'Inghilterra. La metà hanno partecipato a corsi educativi tagliati sulle loro esigenze e gli altri hanno continuato con la normale pratica. Alla fine del processo, anche gruppi di controllo hanno ricevuto la formazione. "Alcuni medici erano bravi con la diagnosi iniziale, ma scadevano nella gestione successiva del paziente, quindi spostavamo l'attenzione su questo aspetto", ha spiegato il dottor Iliffe. L'esito primario era il numero di revisioni di demenza, che sono incentivate nel Regno Unito; gli esiti secondari erano la concordanza con le linee guida di gestione, le conoscenze, le abilità e gli atteggiamenti dei professionisti, e la soddisfazione del caregiver. Le misure delle prestazioni sono state prese l'anno precedente l'intervento e l'anno dopo.

Nessun cambiamento di rilievo nella gestione

Gli aspetti della gestione indagati nello studio guardavano alla regolarità con cui pazienti e carers ricevono revisioni che, tra i vari criteri, valutano la perdita di funzionalità. "Questo è fondamentale", ha detto il Dott. Iliffe. "Se non riesci più a pagare le fatture, chi lo sta facendo?" I ricercatori hanno appena raggiunto il 24° mese sui 36 dell'esperimento. I dati sono stati raccolti da tutti i medici, esclusi due, quindi quelli finali non sono ancora disponibili. Ma secondo il dottor Iliffe, le prime impressioni suggeriscono non vi è stato un grande cambiamento nella gestione con l'intervento attuale, ad eccezione di alcune piccole modifiche, che potrebbero essere molto significative: la valutazione della funzionalità e la registrazione.

Sia il ramo intervento che quello di controllo hanno dimostrato un miglioramento sul fronte diagnostico. "Questi erano miglioramenti modesti che vanno dal 4 al 14% dell'identificazione dei casi", riporta il Dott. Iliffe. Riflettendo sulla natura del problema della diagnosi precoce e della gestione, il Dr. Iliffe ha detto che si riteneva ci fosse un deficit di conoscenza, ma che è probabilmente più esatto dire che c'era un deficit di fiducia. "Questo è un problema clinico raro per un medico di famiglia. Nel Regno Unito, un medico con un 2000 pazienti avrà circa 15 pazienti affetti da demenza e forse due nuovi ogni anno. Quindi non c'è modo di imparare rapidamente perché [il problema] è raro", ha aggiunto.

Intervento di valore

Commentando i risultati per Medscape Medical News, Justine Schneider, PhD, professore di salute mentale e assistenza sociale all'Università di Nottingham nel Regno Unito, ha detto che pensava che l'EVIDEM fosse un intervento prezioso e un buon esempio di approccio costruttivo alla traduzione della conoscenza, in relazione alla cura delle persone anziane affette da demenza. "I risultati preliminari sembrano essere un po' deludenti, in quanto non vi è alcun impatto o cambiamento visibile, ma ritengo che questo potrebbe essere dovuto ad un ritardo nel determinare questo cambiamento, e i medici hanno bisogno di acquisire fiducia e esperienza nell'attuazione di ciò che hanno realmente imparato", ha detto. "Un'altra possibilità", aggiunge il Dr. Schneider, "è che un sistema più ampio resista al cambiamento e che i gruppi di cure primarie percepiscono che, aumentare la diagnosi di demenza, potrebbe portare a un crollo le persone se anche il sistema di assistenza generale non risponde in un modo positivo e costruttivo".

Nel commentare i risultati, Malaz Boustani, MD, MPH, professore associato all'Indiana University School of Medicine di Indianapolis, ha detto che l'intervento formativo proposto è molto innovativo e si basa su moderne teorie dell'apprendimento degli adulti. Tuttavia, ha aggiunto, "la cura della demenza nelle cure primarie è molto complessa, e migliorare la cura della demenza in questo ambito richiede una riprogettazione del sistema in grado di integrare il modello collaborativo di cura della demenza nel sistema". In risposta, il dottor Iliffe ha detto: "Penso che l'approccio 'riprogettazione del sistema' è probabilmente corretto per gli USA (che non dispone di un sistema come il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito), ma forse meno plausibile in un paese con cure primarie ben sviluppate".

Conflitti: Il Dr. Iliffe riferisce di dirigere talvolta delle sessioni didattiche per Lundbeck e Pfizer. Il Dr. Schneider e il Dr. Boustani hanno rivelato alcuna relazioni finanziarie rilevanti.

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Fonte: 27a Conferenza internazionale Alzheimer's Disease International (ADI). Riassunto OC081. Presentato il 9 marzo 2012.

Pubblicato da Becky McCall in MedScape Today il 14 marzo 2012 - Traduzione di Franco Pellizzari.

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