Rapporti e studi

Un uso giudizioso di antipsicotici per il trattamento dell'agitazione o della psicosi dei pazienti con demenza è al centro di nuove linee-guida per la pratica emesse dalla American Psychiatric Association (APA).

Le raccomandazioni, basate su evidenze, chiedono di valutare i sintomi psicologici e comportamentali della demenza, di sviluppare un piano di trattamento completo, di eseguire un'analisi dei rischi / benefici prima di prescrivere un antipsicotico, e di usare questi farmaci con giudizio e non a tempo indeterminato.

L'autrice Laura Fochtmann MD/MBI, professore di psichiatria, scienze farmacologiche e informatica biomedica alla Stony Brook University di New York, e direttrice medica delle linee guida APA, ha dichiarato:

"Il tema di queste linee guida è tempestivo ed importante, per diversi motivi. Con l'invecchiamento della popolazione, c'è un corrispondente aumento del numero di individui che hanno una diagnosi di demenza. E molti di questi individui sperimenteranno agitazione o psicosi ad un certo punto nel corso della loro malattia.

"I farmaci antipsicotici sono uno degli approcci usati per cercare di risolvere l'agitazione e la psicosi quando insorgono nel contesto della demenza. Tuttavia, essi non sono sempre efficaci.

"C'è anche una crescente quantità di ricerca che suggerisce che il trattamento antipsicotico può essere associato a rischi fisici, quando questi farmaci sono usati in individui con demenza. Così, abbiamo pensato che fosse importante intraprendere un esame rigoroso della letteratura e quindi sviluppare linee guida per la pratica clinica".

La sintesi delle linee guida è stata pubblicata online il 1° Maggio sull'American Journal of Psychiatry. Le linee-guida complete sono disponibili sul sito internet dell'APA. Ogni dichiarazione delle linee guida è valutata usando il sistema «Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation» (GRADE). Una "raccomandazione" (indicata dal numero 1 dopo l'istruzione) indica la fiducia che i benefici dell'intervento superano chiaramente i danni. Un "suggerimento" (indicato con il numero 2 dopo l'istruzione) indica incertezza per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi. Ogni raccomandazione ha anche una lettera associata che valuta la forza delle prove a sostegno della ricerca: alta (A), moderata (B) o bassa (C).

Le raccomandazioni

Le linee-guida comprendono 15 raccomandazioni specifiche riguardo l'uso di antipsicotici per il trattamento di agitazione o psicosi nei pazienti con demenza:

1. Valutare i pazienti per tipo, frequenza, gravità, modello, e tempistica dei sintomi. (1C)
2. Valutare i pazienti per il dolore e altri contributori ai sintomi potenzialmente modificabili come pure i fattori, come il sottotipo di demenza, che possono influenzare le scelte di trattamento. (1C)
3. Nei pazienti di demenza con agitazione o psicosi, valutare la risposta al trattamento usando una misura quantitativa. (1C)
4. Sviluppare un piano di trattamento che comprende interventi non farmacologici e farmacologici appropriati centrati sulla persona, come indicato. (1C)
5. Usare farmaci antipsicotici non-di-emergenza solo quando i sintomi di agitazione e psicosi sono gravi, sono pericolosi, e/o causano disagio significativo al paziente. (1B)
6. Rivedere la risposta clinica agli interventi non farmacologici prima dell'uso di un antipsicotico non-di-emergenza per il trattamento di agitazione o psicosi nei pazienti con demenza. (1C)
7. Prima di iniziare il trattamento con un antipsicotico non-di-emergenza, valutare e discutere con il paziente / famiglia / decisore i potenziali rischi e benefici. (1C)
8. Se una valutazione rischi/benefici favorisce l'uso di un antipsicotico per i sintomi comportamentali / psicologici nei pazienti con demenza, iniziare il trattamento con una dose bassa e titolare fino alla dose minima efficace, come tollerato. (1B)
9. Se emerge un effetto collaterale clinicamente significativo del trattamento antipsicotico, rivedere i potenziali rischi e benefici dei farmaci antipsicotici per determinare se è indicata la graduale riduzione e interruzione del farmaco. (1C)
10. Se non c'è alcuna risposta clinicamente significativa dopo un periodo di 4 settimane di una dose adeguata di un farmaco antipsicotico, il farmaco deve essere diminuito gradualmente e ritirato. (1B)
11. In un paziente che ha mostrato una risposta positiva ad un antipsicotico, le decisioni sulla possibile riduzione del farmaco devono essere effettuate su indicazioni del paziente (se possibile) o del decisore surrogato, della famiglia, o di altro caregiver, con l'obiettivo di suscitare le loro preferenze e preoccupazioni e rivedere gli obiettivi iniziali, i benefici osservati, e gli effetti collaterali del trattamento antipsicotico e i rischi potenziali dell'uso continuato, così come l'esperienza passata con esperimenti di farmaci antipsicotici e dei tentativi di riduzione graduale. (1C)
12. Per un paziente che ha una risposta adeguata di sintomi comportamentali / psicologici al trattamento antipsicotico, il tentativo di ridurre e ritirare il farmaco deve essere effettuato entro 4 mesi dall'inizio, a meno che il paziente non abbia una recidiva dei sintomi con precedenti tentativi di graduale riduzione del farmaco antipsicotico. (1C)
13. Per un paziente il cui farmaco antipsicotico viene ridotto gradualmente, valutare i sintomi almeno mensilmente durante la riduzione e per almeno 4 mesi dopo l'interruzione dei farmaci, per identificare i segni di recidiva e innescare una nuova valutazione dei benefici e dei rischi del trattamento antipsicotico. (1C)
14. In assenza di delirium, se è indicato un trattamento con un farmaco antipsicotico non-di-emergenza, l'aloperidolo non deve essere usato come agente di prima linea. (1B)
15. Non deve essere usato un farmaco antipsicotico iniettabile a lunga durata d'azione, a meno che non sia diversamente indicato per un disturbo psicotico cronico compresente. (1B)

"Molte delle raccomandazioni in questa linea guida saranno viste correttamente come rinforzo ai principi generali di buona cura clinica", ha detto il dottor Fochtmann. "Per esempio, è sempre opportuno valutare le caratteristiche dei sintomi del paziente e cercare le cause alla base dei sintomi che possono avere bisogno di essere affrontate".

Una raccomandazione che potrebbe rappresentare un cambiamento nella pratica è il consiglio che i medici usino una misura quantitativa per monitorare i sintomi e la risposta al trattamento:

"Una misura quantitativa potrebbe essere una scala di valutazione, una valutazione globale di gravità dei sintomi su una scala Likert, o un conteggio degli episodi di agitazione. Tali misure sono semplici da fare e contribuiscono a dare un quadro più obiettivo degli effetti del trattamento, dei cambiamenti nell'ambiente di vita, o degli altri contributori ai sintomi, come il dolore.

"Può anche essere una sorpresa che stiamo raccomandando un tentativo di ridurre gradualmente e fermare un farmaco antipsicotico entro 4 mesi dall'inizio. Può sembrare controintuitivo farlo quando un individuo sta andando bene. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che una frazione significativa di persone con demenza potrebbe avere lo stop per un farmaco antipsicotico senza un ritorno dell'agitazione o della psicosi".

Il primo autore Victor I. Reus MD, professore del Dipartimento di Psichiatria dell'Università della California di San Francisco, ha detto:

"Gli antipsicotici sono ampiamente utilizzati nel trattamento dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza, nonostante le prove solo modeste di efficacia [e questo solo per il breve termine l'uso] e nonostante la sempre crescente evidenza di un rischio significativo di mortalità e morbilità associata il loro utilizzo.

"Una volta avviati, gli agenti spesso continuano ad essere prescritti per mesi o anni, molto tempo dopo che i sintomi originali sono diminuiti. Gli studi hanno dimostrato che fino al 70% dei pazienti possono evitare con successo questi agenti, senza recidiva e senza incorrere nel continuo deterioramento della cognizione e della qualità di vita associato al loro uso continuato".

Il Dr Reus concorda sul fatto che la "sorpresa più grande è probabile che sia la raccomandazione che per tutti i pazienti, anche quelli che hanno avuto una risposta positiva, si dovrebbe fare un tentativo di ritiro dei loro farmaci antipsicotici entro 4 mesi, a meno che non abbiano una storia di ricaduta precedente o a meno che si stia trattando una condizione di comorbidità. Per la maggior parte dei pazienti, sembra chiaro che il rischio di danni continui superi i benefici del trattamento continuo, e queste persone non saranno mai identificate se non viene usato di routine un protocollo chiaro per il ritiro. E' certamente richiesto il monitoraggio stretto e frequente durante un ritiro graduale prolungato per identificare anche coloro che potrebbero trarre beneficio dall'uso continuato del farmaco".

Potenzialmente utile

Commentando le linee guida per Medscape Medical News, Donovan Maust MD, ricercatore e assistente professore di psichiatria all'Università del Michigan, ha detto:

"Anche se queste linee-guida della pratica sono potenzialmente utili per gli psichiatri, voglio credere che molti nel campo stiano già seguendo la maggior parte dei suggerimenti.

"Il consiglio di rivedere gli interventi non farmacologici prima di optare per un antipsicotico suggerisce un ruolo sfortunatamente e impropriamente passivo degli psichiatri per affrontare comportamenti difficili attraverso mezzi farmacologici. Tra le specialità mediche, gli psichiatri dovrebbero essere gli esperti a comprendere tali comportamenti ed elaborare un piano di trattamento non farmacologico attraverso qualcosa di simile all'Approccio DICE. In altre parole, dovrebbero fare più di una semplice 'risposta di revisione', come suggeriscono le linee guida.

"Purtroppo, anche se questi 'interventi non farmacologici', in particolare quelli che includono i caregiver, hanno bisogno di essere il cardine del trattamento, la struttura di rimborso e di fornitura della cura li rende impegnativi da fornire".

Steven Huege MD, della Sezione di Psichiatria Geriatrica della University of Pennsylvania di Philadelphia, ha detto:

"E' bene che l'APA abbia emesso queste linee-guida e che stia portando l'attenzione sui problemi che devono affrontare gli anziani con demenza e con disturbi del comportamento.

"I pazienti anziani con demenza sono una popolazione particolarmente vulnerabile, e con qualsiasi farmaco ci deve essere un'analisi dei rischi/benefici. Per alcuni pazienti, in cui il livello di agitazione o psicosi è molto intenso, ci sono casi in cui i pazienti sono molto aiutati da questi farmaci. Questi farmaci hanno dei rischi, ma anche la psicosi, l'agitazione, e la grave sofferenza comportano rischi e pericoli".

A proposito della raccomandazione di tentare di ridurre gradualmente e di ritirare i farmaci antipsicotici dopo un periodo, il dottor Huege ha detto che non è un fan delle "dichiarazioni generali" e preferisce un approccio più individualizzato. "Mi congratulo con l'obiettivo di ridurre i farmaci non necessari, ma per alcuni pazienti, l'interruzione di questi farmaci potrebbe causare più male che bene", ha detto a Medscape Medical News.