Esperienze e opinioni

Uno dei farmaci più vecchi ed economici della farmacopea internazionale diventerà presto il farmaco che bloccherà l'Alzheimer, il Parkinson e la sclerosi multipla?

Il lavoro del laboratorio di Giovanna Mallucci al British Research Council ha dimostrato - nei topi - che il trazodone e il DBM, un farmaco antitumorale, sembrano fermare un processo neurodegenerativo comune che uccide i neuroni in molte malattie importanti, compreso l'Alzheimer. Dopo aver studiato oltre un migliaio di composti, la scoperta del gruppo è stata annunciata con un titolo sulla BBC che dichiara 'Esperti entusiasti per un farmaco magico per il cervello'.

La mia reazione immediata è stata una forte risata. Perché, come molti farmaci che mancano del fascino  del nuovo, il trazodone si è moltiplicato con la riproposizione per usi molto diversi da quelli originariamente previsti ... quando altri ti permettono di usarlo.

A cosa serve?

Sviluppato negli anni '60 in Italia, il trazodone è stato creato come potenziale antidepressivo che blocca i recettori della serotonina. Ha funzionato. Tuttavia, ha sviluppato molto presto una reputazione negativa. Sedava le persone. Causava ipotensione ortostatica, producendo svenimento in alcuni che si alzano velocemente dal letto o dalla sedia. Ha provocato alcune aritmie cardiache.

E, forse la cosa più strana, istigava il priapismo: erezioni incontrollate che a volte dovevano essere decompresse chirurgicamente. Le persone si lamentavano di erezioni che persistevano per ore, decine di anni prima della comparsa del Viagra. Quando gli SSRI come il Prozac sono arrivati ​​sul mercato, con l'azione presumibile di bloccare la ricaptazione della serotonina, hanno eclissato il trazodone, tanto che quasi nessuno ha usato il farmaco per un bel po'.

Per oltre trent'anni ho combattuto con internisti, in particolare cardiologi, che non vogliono che i loro pazienti prendano il trazodone. Mi dicevano immediatamente che può causare la torsione di punta, una brutta aritmia cardiaca. È vero, se prendi camion carichi di trazodone con altri farmaci. Quando potevo ribattere che la dose teorica 'terapeutica' era 300-600 mg e stavo suggerendo 12,5 mg o meno all'inizio, e solo di notte, ero comunque respinto. Gli internisti chiedevano immediatamente di usare gli SSRI, i farmaci con i quali avevano familiarità e di usarli spesso.

Alcuni dei miei colleghi hanno cambiato idea. Quando ero un consulente alla Brown University, molti degli internisti generali hanno gradualmente compreso che basse dosi di trazodone potevano aiutare i loro pazienti psicotici più agitati e fuori controllo, in particolare quelli che soffrivano di delirio organico. Altri hanno trovato utili i suoi poteri sedativi. Ma il punto di riferimento generale, alimentato dai produttori degli SSRI, era che tali "cose ​​pericolose e vecchie" non dovevano essere usate.

Gli sviluppatori degli SSRI avevano a loro favore un forte argomento economico. Gli SSRI possono provocare un aumento di peso nel tempo. Il trazodone no. Gli SSRI producono molti effetti collaterali sessuali, bloccando l'eiaculazione e l'erezione. Il trazodone potrebbe causare erezioni, ma il priapismo grave, che si manifesta in un paziente su 6.000/10.000, era più comune tra i giovani.

Alcuni degli anziani che prendono il trazodone potrebbero trovare un piccolo aumento della funzione sessuale, ma per la maggior parte non è così. Gli SSRI hanno spesso provocato insonnia, un problema grave per le persone con depressione e ansia. Il trazodone rende assonnate molte persone. Per molti anni, gli SSRI sono stati di gran lunga più costosi.

Ecco un compito chiaro per il marketing: esisteva un farmaco molto più economico degli SSRI, i 'farmaci miracolosi' degli anni '80 e '90 (per citare Listening to Prozac, il bestseller di Peter Kramer), con all'incirca la stessa efficacia clinica per l'ansia e la depressione, nessun aumento di peso, pochi effetti collaterali sessuali negativi e la capacità di mettere i depressi insonni a dormire. Un farmaco del genere doveva essere fermato.

Quella storia è diventata strana. Le persone hanno notato che i sonniferi standard come Ambien erano associati a tassi più alti di morte, confusione e sonnambulismo. Così hanno iniziato a usare il trazodone come sonnifero preferito. Per alcuni è ora il sonnifero prescritto più di frequente negli Stati Uniti.

Eppure, come ho appreso da un gruppo di lavoro dell'APSS, la FDA non vuole che sia studiato come sonnifero. Non finanzierà quella ricerca. In molti modi, l'agenzia non ne vuole sapere. È un antidepressivo e, per quanto la riguarda, rimarrà tale.

In questi giorni molti clinici come me prescrivono dosi molto basse - piccole frazioni della pillola più piccola da 50 mg - per l'ansia, la depressione e l'insonnia, specialmente quando i tre disturbi coesistono. Si dovrebbe insegnare alle persone a dormire senza sonniferi. Ma per quasi il 10% della popolazione che soffre di depressione ogni giorno, molti con insonnia, il trazodone a basso costo ha i suoi usi.

Le cose divertenti che impari

Il trazodone sarà nuovamente riproposto come il grande prevenitore del Parkinson e dell'Alzheimer? Per citare Judah Folkman, "Possiamo curare quasi ogni tumore ... nel topo". Quello che funziona nei topi spesso non ha successo nelle persone. Gli studi clinici nei prossimi tre-cinque anni dovrebbero dare a tutti un'idea migliore del potenziale clinico. Ma ciò che si può imparare dalla saga del trazodone sono alcuni punti:

1. Il sensazionalismo spesso travolge i fatti. L'effetto superplacebo di "usare nuovi farmaci prima che perdano la loro efficacia" rimane una parte comune della nostra vita. I farmaci più vecchi come gli IMAO e i triciclici sono spesso antidepressivi e agenti antiansia più efficaci degli SSRI prescritti di solito, ma le novità sono 'sempre migliori' del vecchio. Fino a quando fai gli esprimenti clinici.
2. Le persone in realtà non sanno come funzionano veramente gli antidepressivi. La storia di marketing che stai 'ricostruendo livelli di serotonina' e affermazioni simili negano la complessità di ciò che fanno questi farmaci. Il trazodone, spesso considerato semplicemente bloccante dei recettori della serotonina, blocca anche i recettori alfa-adrenergici e le proteine ​​del trasportatore della serotonina, con effetti a catena che rimangono molto poco compresi.
3. Il denaro parla. I vecchi farmaci hanno pochi 'promotori', dato che di solito solo i produttori indiani e cinesi di generici fanno soldi con loro.
4. Il cervello è molto più complicato di quanto non credano molti ricercatori. Gli strati e strati di informazioni all'interno della nostra testa sono più che sconosciuti: ci manca la struttura concettuale per capirli. Elon Musk potrebbe essere alla fine intenzionato a fare miliardi con noi nei cyborg, ma saranno richieste molte ricerche riuscite prima che ciò accada: "The Ghost in the Shell" non ha ancora trovato il fantasma.
5. L'intelligenza biologica è molto potente. Il corpo è un sistema di informazioni. I farmaci - potenti trasformatori di informazioni - spesso fanno cose molto diverse da quelle suggerite dalla teoria. Fortunatamente per noi, molti di questi effetti possono essere sfruttati dai sistemi biologici costruiti per sostenere qualsiasi cosa venga loro data.

A volte alla sorte piace sorridere.