Denuncia & Advocacy

Si è vista frustrazione in alcuni giornali quando è stato annunciato che un nuovo farmaco per rallentare la progressione del morbo di Alzheimer (MA) non sarebbe stato reso disponibile sul SSN (in Inghilterra, mentre nel resto d'Europa non è proprio approvato): "Il farmaco miracoloso di MA bloccato sul SSN per il costo", è stato il titolo di uno, e un altro ha titolato: "Il farmaco 'miracolo' di Alzheimer sarà bloccato dal NHS da oggi a causa del costo".

Alla fine di agosto, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito, che fornisce una guida clinica per il SSN, aveva respinto un altro trattamento di MA chiamato lecanemab. La risposta dei media a quel tempo era stata simile.

Un milione di persone nel Regno Unito ha la demenza e questo numero dovrebbe salire a 1,4 milioni entro il 2040. Non abbiamo farmaci che rallentano la progressione di questa malattia invalidante, i cosiddetti "farmaci modifica-malattia", solo farmaci che curano i sintomi. È chiaro che abbiamo bisogno di nuovi farmaci, quindi il Nice ha preso la decisione sbagliata?

Scaviamo un po' di più nella logica della decisione di Nice. Il farmaco 'miracoloso' a cui alcuni giornali si riferivano è il donanemab, un anticorpo che si aggrappa alle placche amiloidi nel cervello e le rimuove. Queste placche sono i tratti distintivi del MA, ma non sappiamo se sono la causa di MA o una conseguenza. (Alcune persone hanno un'abbondanza di queste placche ma non hanno il MA).

Alla fine di ottobre, il Nice ha rifiutato di approvare questo farmaco nel SSN per il trattamento del MA iniziale. Ciò nonostante l'autorità di regolamentazione del Regno Unito, la Medicines and Healthcare Regulatory Authority (MHRA), avesse approvato il donanemab. Come possiamo spiegare le diverse decisioni dei due enti pubblici? E quale dei due ha fatto bene? Possiamo comprendere le decisioni nel contesto dei diversi ruoli di MHRA e NICE.

In sostanza, l'MHRA esamina le prove scientifiche e decide se il farmaco è sicuro ed efficace. Punta a valutare se i benefici superano i rischi. Se è così, il farmaco è approvato per l'uso nel Regno Unito. Il Nice si concentra sullo sviluppo di linee guida per supportare l'adozione di nuovi trattamenti, considerando al contempo un rapporto qualità-prezzo per il contribuente insieme alla sicurezza e all'efficacia.  Non sappiamo quanto costerà il donanemab nel Regno Unito. Negli Stati Uniti, il prezzo di listino è di £ 25.000 per paziente all'anno. Si pensa che circa 70.000 persone nel Regno Unito sarebbero idonee per il trattamento con donanemab.

Questi farmaci, donanemab e lecanemab, sono dati con infusione ogni 2 o 4 settimane e ci sono costi aggiuntivi relativi a questo e al monitoraggio necessario. Per trattare con successo i pazienti nelle prime fasi del MA, queste persone devono prima essere identificate. Quindi devono essere create delle nuove cliniche diagnostiche specialistiche per testare e confermare la potenziale malattia sottostante. Ciò potrebbe includere test genetici e test di prelievo lombare (per cercare amiloide elevata nel liquido spinale).

Le infusioni del farmaco devono essere avviate in cliniche specialistiche con personale e strutture qualificate disponibili per la somministrazione di routine. Tutto ciò aumenterà potenzialmente l'onere della gestione dei farmaci sul paziente e su qualsiasi caregiver familiare, che già può essere difficile.

Il Nice ha concluso che il donanemab rallenta il tasso di declino dei sintomi, ma non è una cura. Non sappiamo abbastanza sugli effetti a lungo termine o sull'efficacia in termini di costi di questo trattamento. Il Nice ha consultato vari gruppi di esperti sull'effetto del donanemab e il consenso è stato che è modesto, nella migliore delle ipotesi.

La principale misurazione degli esiti usata nello studio clinico è stata la scala integrata di valutazione del MA a 76 settimane. La scala, che misura sia la cognizione che il funzionamento quotidiano, varia da 0 a 144. Un cambiamento significativo è considerato 5 punti per le persone con MA che hanno lieve compromissione cognitiva e 9 punti per le persone con MA che hanno una demenza lieve.

Il cambiamento nella scala dall'inizio dello studio a 76 settimane è stato di -10,19 nei pazienti che hanno ricevuto donanemab rispetto a -13,11 nei pazienti che hanno ricevuto un placebo. Questa differenza di 2,92 è inferiore a quella che si considera un cambiamento significativo per i pazienti. Detto questo, il donanemab non è certamente un farmaco 'miracoloso' e descriverlo in questo modo può dare false speranze a persone vulnerabili con la demenza e ai loro caregiver familiari.

Effetti collaterali sostanziali 

L'onere di effetti collaterali del donanemab è sostanziale e come tutti i nuovi farmaci, possono essere identificati altri effetti collaterali quando viene usato nella pratica quotidiana. Una preoccupazione particolare è costituita da gonfiore e sanguinamenti sul cervello.

Negli studi umani, gonfiore del cervello e sanguinamenti si sono verificati nel 37% dei pazienti sul donanemab rispetto al 15% sul placebo. Complessivamente, il 13% dei pazienti su donanemab ha interrotto il trattamento a causa degli effetti collaterali rispetto al 4% sul placebo. Sebbene le conseguenze siano generalmente lievi, può portare a gravi problemi, come convulsioni. Sono rischi anche le reazioni di ipersensibilità, che includono gonfiore delle labbra, del viso, della lingua, della gola e di altre parti del corpo e difficoltà di respirazione.

Molte famiglie nel Regno Unito sono toccate dal MA e comprendono appieno la necessità di cure efficaci. Per le famiglie, un chiaro bisogno è l'assistenza sociale e il supporto. Un governo dopo l'altro ha identificato la necessità di investire e riformare l'assistenza sociale. Questa deve essere la priorità, piuttosto che spendere denaro per farmaci a beneficio discutibile.