1- Il tuo caro ha perdite di memoria?
No
Si (1 punto)

2- Se è così, la sua memoria è peggiore di qualche anno fa?
No
Si (1 punto)

3- Ripete domande, frasi o storie nello stesso giorno?
No
Si (2 punti)

4- Hai dovuto subentrare per rintracciare eventi o appuntamenti, o il paziente dimentica appuntamenti?
No
Si (1 punto)

5- Perde / mette nel posto sbagliato oggetti almeno una volta al mese?
No
Si (1 punto)

6- Dà la colpa ad altri di nascondere o sottrarre quello che non riesce a trovare?
No
Si (1 punto)

7- Ha frequentemente problemi a sapere giorno, data, mese, anno e ora; o controlla la data più di una volta al giorno?
No
Si (2 punti)

8- E' spaesato in ambienti non familiari?
No
Si (1 punto)

9- E' più confuso quando non è a casa o quando è in viaggio?
No
Si (1 punto)

10- Escludendo le limitazioni fisiche, ha problemi a maneggiare il denaro, tipo dare la mancia o calcolare il resto?
No
Si (1 punto)

11- Ha problemi a pagare le fatture o gestire le spese?
No
Si (2 punti)

12- Ha problemi a ricordare di prendere le medicine o tenere conto delle medicine già prese?
No
Si (1 punto)

13- Ha difficoltà a guidare; o ci sono preoccupazioni per come guida?
No
Si (1 punto)

14- Ha problemi a usare apparecchi come stufa, telefono, telecomando o forno a microonde?
No
Si (1 punto)

15- Escludendo le limitazioni fisiche, ha difficoltà a finire le riparazioni in casa o i lavori domestici?
No
Si (1 punto)

16- Escludendo limitazioni fisiche, ha smesso o ridotto molto di dedicarsi a hobbies come ad esempio golf, ballo, esercizio fisico o arti?
No
Si (1 punto)

17- Si perde nei dintorni familiari, tipo il suo stesso isolato o quartiere?
No
Si (2 punti)

18- Il suo senso di orientamento sta scemando?
No
Si (1 punto)

19- Ha problemi a trovare le parole che non sono nomi?
No
Si (1 punto)

20- Confonde i nomi di famigliari o amici?
No
Si (2 punti)

21- Ha problemi a riconoscere le persone familiari?
No
Si (2 punti)