Esperienze e opinioni

Una delle cose più intriganti per me in psichiatria è il tira-e-molla tra diagnosi specifiche e fattori comuni. Tutti i disturbi psichiatrici sono fondamentalmente uguali o sono radicalmente diversi l'uno dall'altro?

Per esempio: la schizofrenia è diversa dal disturbo bipolare? E se sì, come? Oppure la depressione grave è diversa dal disturbo da panico? E se sì, come?

Il modo in cui le diagnosi vengono fatte nel DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual, 5a edizione) dà generalmente l'impressione che ogni disturbo differisca dagli altri in modo preciso: una depressione grave viene diagnosticata a una persona che ha 5 o più dei 9 sintomi per almeno 2 settimane; mentre il disturbo da panico, ne richiede almeno 4 su una dozzina di sintomi diversi.

Quindi, se hai solo 4 sintomi di depressione, non puoi essere dichiarato gravemente depresso. E se hai solo 3 sintomi di disturbo da panico, non hai questa diagnosi. Abbastanza giusto: devi tracciare la linea da qualche parte. Ma la tua depressione da 4 sintomi o il panico da 3 sintomi è molto diversa da quella della persona che ha il numero pieno di sintomi richiesti?

A complicare le cose c'è questo: molte persone 'soddisfano i criteri' per avere contemporaneamente molte diagnosi psichiatriche DSM-5. È possibile avere il disturbo da panico e la depressione grave insieme con il disturbo d'ansia sociale e fobie specifiche.

Quindi sorge la domanda: hai 2, 3 o 4 problemi diversi? Le tue diagnosi diverse non potrebbero derivare tutte da un singolo problema nel tuo cervello, un insieme di circuiti o centri cerebrali con attività anormalmente alta o bassa che causano pochi o molti sintomi? Può sembrare una disputa quasi teologica, come discutere del sesso degli angeli.

Ma nel mondo reale non è affatto banale. Se si ignora una delle diagnosi, ad esempio il disturbo da panico, e si tratta solo la depressione, è probabile che arrivi un esito peggiore rispetto a quando si affrontano entrambe le condizioni. Tuttavia, trattamenti simili spesso funzionano per entrambe le condizioni. Sia i farmaci SSRI che la terapia cognitivo-comportamentale aiutano la depressione e il disturbo da panico, anche se i trattamenti potrebbero dover essere personalizzati per ogni disturbo.

Dall'altra parte, alcuni trattamenti aiutano una condizione e non l'altra. Il bupropione è un potente antidepressivo, ma non è molto efficace per il disturbo da panico. Mentre il lorazepam, una benzodiazepina, aiuta il disturbo da panico ma può essere controproducente nella depressione.

Come terza possibilità, per così dire, se si riuscissero a identificare i problemi di circuito comuni che sono alla base di una vasta gamma di disturbi psichiatrici, forse si potrebbe trovare una singola terapia che aiuta in una vasta gamma di problemi.

E una quarta (!) possibilità è che le persone con una diagnosi - ad esempio, depressione grave - possano avere un numero qualsiasi di anomalie circuitali diverse, proprio come una febbre di 39,4°C può derivare da una vasta gamma di infezioni batteriche o virali, o da una miriade di altre cause.

Raggruppare o dividere?

La psichiatria è quindi come molti altri campi: con bande opposte tra chi vuole raggruppare e di chi vuole dividere. I raggruppatori estremi sostengono che esiste una sola dimensione della psicopatologia (es.: Avshalom Caspi). I frazionatori estremi sottolineano che il PTSD da combattimento differisce dal PTSD da assalto violento, che differisce dal PTSD da aggressione sessuale e che ciascuno trae benefici da approcci terapeutici diversi.

Che cosa ha da dire la neuroscienza? Nell'ultimo decennio più o meno, grazie a un'iniziativa sponsorizzata da Thomas Insel MD/PhD, ex direttore del National Institute of Mental Health, i ricercatori hanno affrontato questa polemica concentrandosi sui circuiti cerebrali. L'iniziativa Research Domain Criteria (RDoC) del 2008 ha focalizzato la ricerca sull'identificazione dei circuiti cerebrali che possono funzionare male in molti disturbi diversi, anomalie comuni che possono essere alla base di molte condizioni diverse.

Complessivamente, la ricerca sui circuiti cerebrali generalmente dà ragione a chi vuole raggruppare: in genere si tratta degli stessi circuiti che vanno male in quasi tutti i disturbi psichiatrici, sebbene forse con un'enfasi diversa tra un disturbo e l'altro.

Il che mi porta alla N-acetilcisteina.

La n-acetilcisteina (NAC), è un composto da banco che può essere acquistato nel negozio di alimenti naturali. Come con dozzine se non centinaia di altri composti, la NAC ha i suoi devoti e detrattori, i suoi entusiasti e scettici. (E io sono generalmente scettico sui prodotti del settore erbe / integratori).

La NAC è un amminoacido, una cosa presente in molti alimenti, ma gli integratori ti danno una dose maggiore di quella che ricevi nella dieta quotidiana. Di solito viene assunto in dosi da 1000 a 2000 mg al giorno, di solito in capsule da 600 mg 2/3 volte al giorno e, a parte i lievi effetti collaterali gastrointestinali, la NAC è generalmente ben tollerata.

[NOTA: inutile dire che dovresti parlare con il tuo medico prima di prendere questo o altri integratori, per vedere se sono adatti a te. Nella mia pratica psichiatrica, sperimento la NAC come qualsiasi altro farmaco o terapia: è necessario portare il paziente a una dose adeguata per un periodo di tempo adeguato e misurare attentamente i suoi effetti sui sintomi chiave, e monitorare gli effetti collaterali, per una durata sufficientemente lunga da poter concludere se sta aiutando].

L'aspetto intrigante della NAC per me è il suo grande interesse per i ricercatori di neuroscienze. Ci sono stati molti studi su questo composto, compresi studi di neuroscansione, ed è stata studiata in innumerevoli disturbi: depressione, disturbo bipolare, DOC, PTSD, schizofrenia, dipendenza, disturbi alimentari, morbo di Alzheimer e dipendenza (Berk).

La NAC ha anche usi medici assodati come medicinale antinfiammatorio nei casi di sovradosaggio da paracetamolo nel prevenire l'insufficienza epatica. Gli studi clinici sono stati promettenti in molti (ma non tutti) i disturbi in cui è stato studiato (Berk). Chiaramente c'è bisogno di più ricerca, sia di più studi clinici in diversi disordini, sia di una ricerca di base per vedere come funziona la NAC nel cervello.

Perché la NAC aiuta molte persone con diagnosi psichiatriche? Perché funziona in così tante condizioni? Questa è la cosa intrigante, ai miei occhi. I suoi benefici sono il risultato dei suoi effetti anti-infiammatori? O qualche altro meccanismo?

A livello clinico, nel lavoro quotidiano con i pazienti, la NAC sembra aiutare con la ruminazione, auto-pensieri estremamente negativi e difficili da controllare. Tali pensieri sono comuni nei disturbi della depressione e dell'ansia, e anche nei disturbi alimentari, nella schizofrenia, nel disturbo ossessivo compulsivo, ecc. Ho visto che aiuta i pazienti con tali disturbi quando molte altre cose, medicinali o psicoterapie, non hanno fatto molto.

La NAC non sempre funziona, ma quando lo fa, i pensieri irrazionali problematici diminuiscono gradualmente di intensità e frequenza e spesso svaniscono. Sembrano diminuire i pensieri negativi (ad es. "Sono una persona cattiva" o "Non piaccio a nessuno") o le elucubrazioni su altre persone ("Piacerò a quella ragazza?") o sui problemi di salute ("Ho l'AIDS?") che non possono essere placati da prove ragionevoli del contrario, che continuano a intromettersi nella consapevolezza ora dopo ora, giorno dopo giorno, nonostante tutti gli sforzi razionali per controllarli.

O se continuano a verificarsi sono meno angoscianti e possono essere osservati a maggiore distanza, con meno preoccupazione o paura, e hanno meno probabilità di scatenare la depressione o altri effetti negativi.

Il che ci fa tornare ai dibattiti di vecchia data tra i psichiatri che vogliono raggruppare e quelli che vogliono dividere. I vantaggi della NAC supportano i primi o i secondi? Supportano gli appassionati di RDoC che stanno facendo avidamente ricerca sui circuiti cerebrali? Penso che, in un certo senso, tali risultati favoriscano i raggruppatori. Il miglioramento con il trattamento NAC dei pensieri negativi irrazionali e difficili da controllare di così tanti disordini mentali, rende difficile evitare la conclusione che è coinvolta qualche circuiteria sottostante comune.

D'altra parte, non è ancora il momento per chi vuole dividere di andare a casa subendo la sconfitta. La NAC non funziona per tutti, per prima cosa. Ma anche, se il circuito per le ruminazioni è lo stesso, perché alcune persone con circuiti di ruminazione presumibilmente iperattivi sviluppano il disturbo ossessivo-compulsivo e altri sviluppano il disturbo bipolare? E altri ancora, nonostante abbiano gravi ruminazioni, non soddisfano i criteri per qualsiasi disturbo psichiatrico?

È possibile che l'attività anormale di particolari circuiti cerebrali, all'inizio della vita, possa portare allo sviluppo di vari disturbi nel tempo, a seconda delle esperienze di vita, dei modelli per far fronte, ecc. Ma come e perché i loro effetti differiscono così tanto da una persona all'altra?

Per me, i dibattiti tra i raggruppatori e i frazionatori sono più utili quando aiutano a far progredire la scienza e il trattamento. In questo caso, con l'emergere della NAC come trattamento potenzialmente benefico per un sintomo comune di molti disturbi, i pali di porta vengono allargati utilmente.