Esperienze e opinioni

L'Ufficio dell'Ispettore Generale ritiene di aver appena portato alla luce uno scandalo di salute pubblica. Evidentemente, secondo un rapporto pubblicato di recente, psichiatri predatori stanno prescrivendo farmaci mortali e inefficaci ai nostri anziani nelle case di cura in tutto il paese.

Il rapporto completo è una tempesta di statistiche, ma i giornalisti si sono attaccati alla cifra 95%, la percentuale di antipsicotici prescritti "off-label" [cioè per un uso diverso da quello approvato dalla FDA] agli ospiti anziani delle casa di cura nella prima metà del 2007.

A peggiorare le cose, si dice che questi farmaci "quasi raddoppiano" (aumento di 1,6-1,7 volte) il tasso di morte nei pazienti anziani dementi, che costituiscono la maggioranza della popolazione delle case di cura. Daniel Levinson, ispettore generale del Dipartimento di Salute e Servizi Umani, dà libero sfogo alla retorica e, come citato dal New York Times, descrive gli antipsicotici per gli anziani come "potenzialmente letali" e che noi come nazione dovremmo "essere indignati e cercare soluzioni".

Il rapporto dice che oltre la metà dei farmaci antipsicotici che Medicare ha rimborsato nel primo semestre del 2007 erano "sbagliati". Come psichiatra che ha avuto il coraggio di prescrivere questi farmaci antipsicotici a pazienti con demenza e agitazione, a quanto pare sto per essere accusato di tentato omicidio.

E' vero che noi psichiatri siamo troppo veloci a prendere il blocchetto delle ricette, e che l'industria farmaceutica ha, in molti casi, illegalmente manipolato le nostre abitudini prescrittive. Infatti, ho appena scritto un libro su questi problemi. Ma in questo caso particolare, l'Ufficio dell'Ispettore Generale è in errore, e le dichiarazioni di Levinson a nome di Health and Human Services riflettono una comprensione sorprendentemente scarsa del funzionamento delle cure mediche in generale e della cura psichiatrica in particolare. Anche se è vero che una prescrizione di antipsicotici contro l'agitazione nella demenza è "off-label", questo significa che difficilmente sono inefficaci o che le indicazioni di Medicare per questi farmaci sono "errate". In effetti, i grandi studi controverificati con placebo hanno dimostrato che gli antipsicotici sono i farmaci più efficaci per l'agitazione che tormenta spesso i pazienti con demenza. Quando questi farmaci hanno successo, calmano il tumulto interiore che rende la vita intollerabile a questi pazienti, migliorano la loro qualità di vita in modo drastico.

Prescrizione "off-label" significa semplicemente che il farmaco non ha subito il processo enormemente costoso di approvazione della FDA. I medici sono autorizzati a prescrivere farmaci off-label; in realtà, senza questa prerogativa, gran parte delle cure mediche si interromperebbero. Oltre il 60% dei farmaci prescritti sia da pediatri che dagli oncologi sono "off-label", e quasi tutti i farmaci prescritti dagli ostetrici rientrano in tale categoria. Il vostro medico vi ha mai dato il Valium per aiutarvi a dormire? Se è così, il medico ha "erroneamente" fatturato la vostra assicurazione, secondo l'Ufficio dell'Ispettore Generale, perché il Valium è approvato dalla FDA per l'ansia, non per l'insonnia.

Il fatto spiacevole è che non c'è un singolo farmaco approvato dalla FDA per l'agitazione in demenza, ma la condizione è comune. Circa il 15% delle persone con più di 65 anni hanno la demenza, e la metà di loro svilupperà agitazione a un certo punto. Chiunque abbia visitato una persona cara nell'area Alzheimer di una casa di cura capisce l'agitazione fin troppo bene, perchè comprende combattività, urla, insulti, iperattività estrema e violenza a volte diretta a caregiver e famiglia. L'agitazione è spesso dovuto alla psicosi. Per esempio, mi ricordo un gentiluomo sfortunato con Alzheimer che ha strappato un tubo intravenoso dal suo braccio, perché si è svegliato in una strana stanza e credeva che sua moglie fosse nella stanza accanto e lo stesse chiamando. La stanza che gli sembrava così strana era la stanza della casa di riposo che aveva occupato per tre anni, e sua moglie era morta 15 anni prima.

Questo tipo di agitazione è pericoloso per il paziente, per il personale e molto sconvolgente per i familiari. Quando agli psichiatri geriatrici viene chiesto di curare l'agitazione, cercano prima i potenziali fattori scatenanti che possono essere risolti senza ricorrere a farmaci comportamentali. I colpevoli a volte sono le infezioni, i farmaci che interagiscono l'uno con l'altro, o il dolore. A volte, cambiamenti del contesto possono aiutare, come maggiore contatto con un caregiver, cambio di compagni di stanza, o anche la regolazione della temperatura della stanza. Ma in molti casi, tali misure non aiutano abbastanza.

Gli antipsicotici, come Risperdal, Seroquel, Zyprexa, hanno tutti dimostrato di essere convincentemente più efficaci del placebo nel reprimere l'agitazione nei pazienti anziani. I loro decantati rischi "letali" si basano su dati che sono sorprendentemente poco significativi. Quando ogni antipsicotico è stato studiato separatamente, non  è stata trovata alcuna differenza significativa nella mortalità tra i pazienti con farmaci e quelli con placebo. Ma quando i dati su migliaia di pazienti sono stati combinati, il tasso di mortalità con quattro farmaci specifici è stato del 4,5% nel gruppo di farmaci contro il 2,6% nel gruppo placebo. Le più comuni cause di morte? Insufficienza cardiaca e polmonite sono le più comuni cause di morte per tutti i pazienti con demenza.

I medici non stanno prescrivendo questi farmaci per fare del male ai loro pazienti. Li stanno utilizzando perché non ci sono opzioni migliori. Gli antipsicotici, aiutando i pazienti a stare calmi, sono trattamenti umani per i pazienti che stanno raggiungendo la fine dei loro giorni.

La soluzione è quella di espandere la ricerca su cure più sicure e più efficaci per la demenza. Non è, come proposto da Levinson, di assumere revisori governativi per decidere se i medici stanno prescrivendo farmaci in modo "appropriato". Dio ci aiuti se lo faranno.